INFORMATIONSBLATT Hepatitis B Hepatitis C HIV- Prävention und PEP Stand Juni 2004 HEPATITIS B Erreger der Hepatitis B ist ein DNA-Virus, das menschliche Hepatozyten (Leberzellen) befällt und sich dort durch verschiedene molekularbiologische Schritte vermehrt. Der natürliche Wirt des Virus ist der Mensch. Das Hepatitis B Virus ist sehr widerstandsfähig und bleibt im Serum bei Temperaturen von 30-32°C über 6 Monate hinaus ansteckend, bei einer Temperatur von -20°C verlängert sich die Haltbarkeit auf 15 Jahre und Temperaturen von 60°C über 4 Stunden werden akzeptiert. Eine sichere Inaktivierung des Virus erfolgt erst bei 90°C über eine Dauer von mindestens 10 Minuten. Die Infektion erfolgt durch die Weitergabe des Virus von Generation zu Generation im Rahmen des Geburtsvorganges (das Neugeborenen wird erst während des Geburtsvorganges infiziert, nicht bereits intrauterin während der Schwangerschaft), oder direkt von Mensch zu Mensch durch sexuellen Kontakt, oder indirekt durch Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten, infizierten Blutprodukten und kontaminierten Instrumenten und Spritzen (Drogenkonsum). Hier sind auch nicht ordnungsgemäß gereinigte Instrumente für Tätowierungen, Piercings oder zum Stechen der Ohren einzubeziehen. Eine Übertragung durch Insektenstiche oder Tröpfcheninfektion ist nicht bekannt. Durch die zur Verfügung stehende Impfung und einem verbesserten Hygienebewusstsein haben die Infektionen beim medizinischen Personal drastisch abgenommen. Durch die neueren, verbesserten Testmethoden sind die Blutkonserven sicherer geworden; da jedoch Hepatitis B Viren nicht in jedem Stadium der Infektion im Blut nachgewiesen werden können, beträgt die Ausschluss-Sicherheit nicht 100% und daher haben Patienten, die häufig Bluttransfusionen benötigen, ein geringfügig höheres Risiko infiziert zu werden (Dialysepatienten; onkologische Patienten; Menschen, die unter Hämophilie leiden). Die Gefahr der Ansteckung besteht bereits während der Inkubationszeit (Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch der Krankheit), während der akuten Phase der Erkrankung und hält bei einem chronischen Verlauf der Krankheit an. Die Inkubationszeit beträgt in den Extremen 30-180 Tage, in der Mehrzahl der Fälle 60-90 Tage. Die Klinik: die klinischen Symptome entsprechen im Regelfall (Ausnahmen Kinder unter 5a) denen einer akuten Hepatitis, die in 95% der Fälle innerhalb von 6 Monaten abheilt (Fieber, Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit, Schwäche, Übelkeit, die mit Auftreten der gelben Gesichtsfarbe - daher der volkstümliche Name Gelbsucht - nachlassen). Können bestimmte Hepatitis B Antigene länger als 6 Monate im Blut nachgewiesen werden, spricht man von einer chronischen Hepatitis B, die in 15-25% der Fälle durch Leberzirrhose und durch ein hepatozelluläres Karzinom zum vorzeitigen Tod führen kann. Eine Sonderform stellt der so genannte "gesunde" Hepatitis B Virusträger dar - Personen, die das Virus in sich tragen, aber nicht chronisch erkrankt sind. Nur durch eine Lebertransplantation kann bei sehr heftig verlaufenden Infektionen, der so genannten "fulminante Hepatitis B", der Tod durch Leberversagen abgewendet werden. Zu einer fulminanten Verlaufsform kommt es nur bei 0,5 -1% der Fälle aller Infizierten. Eine Impfung bietet Schutz vor Hepatitis B und auf Empfehlung der WHO wurde die allgemeine Impfung der Säuglinge eingeführt. Eine Impfempfehlung besteht des weiteren für medizinisches Personal und all jene Personen, die ein erhöhtes Infektionsrisiko haben (Hämodialysepatienten; Hämophile; Patienten, die häufig Bluttransfusionen erhalten; immunsupprimierte Patienten; Menschen im gemeinsamen Haushalt mit HBs-AG-Trägern, bzw. deren Sexualpartner; Reisende in Gebiete mit hoher Durchseuchung; in Sicherheitsdiensten tätige Personen; Menschen mit häufig wechselnden Sexualpartnern; Personen mit intravenösem Drogenkonsum und Menschen mit bereits bestehender Lebererkrankung). Die Impfung wird mit einem auf rekombinanter Basis hergestellten Impfstoff in 3 Teilimpfungen durchgeführt. Der Erfolg der Impfung wird durch einen serologischen Test (Antikörperbestimmung im Blut) überprüft und der Termin der nächsten notwendigen Auffrischungsimpfung aufgrund dieser Ergebnisse festgelegt. Seit einigen Jahren ist der Hepatitisimpfstoff als Kombinationspräparat gegen Hepatitis A+B im Handel. Hepatitis B ist meldepflichtig, d.h. bei Verdacht auf, Erkrankung oder Tod durch Hepatitis B ist der behandelnde Arzt verpflichtet die Krankheit der zuständigen Behörde zu melden. HEPATITIS C Erreger: Die meisten der früher als Non-A-Non-B-Hepatitis diagnostizierten Fälle von Hepatitis fallen in die Gruppe der 1988 identifizierten Hepatitis C. Hepatitis C wird durch ein RNA Virus verursacht, einem Virus mit hoher genetischer Variabilität, d.h. dass das Virus sich immer wieder in seiner Struktur verändert; was unter anderem die Ursache dafür ist, dass es bis jetzt nicht gelungen ist, einen Impfstoff gegen Hepatitis C zu entwickeln. Die Infektion erfolgt durch die Weitergabe von Mensch zu Mensch, wobei das Virus zwar in allen Körperflüssigkeiten nachweisbar ist, die Virenzahl jedoch meist nur im Blut hoch genug für eine Infektion ist. Erfolgten früher die meisten Infektionen durch kontaminierte Blutprodukte, gilt derzeit als häufigster Infektionsweg die Übertragung durch unsaubere Nadeln beim intravenösen Drogenkonsum. Nachdem die Tests für Blutkonserven und Blutprodukte auf Hepatitis C nicht die gleiche Empfindlichkeit aufweisen, wie die für Hepatitis B, bleibt ein erhöhtes Restrisiko für Personen mit einem großen Bedarf an Blutkonserven. Die Übertragung durch die Mutter auf das Kind, sowie die sexuelle Übertragung sind äußerst selten. Die Gefahr für medizinisches Personal wird in der Literatur als gleich oder nur minimal erhöht gegenüber der Restbevölkerung angegeben. Obwohl das Risiko der Übertragung bei Nadelstichverletzungen nur 0-5% beträgt (im Vergleich dazu bei Hepatitis B bis zu 30% aller Ungeimpften!), darf es dennoch nicht außer Acht gelassen werden und ist abhängig von der Anzahl der Viruskopien im Blut des Patienten. Betroffene nach Nadelstichverletzungen werden engmaschig kontrolliert, um eine Infektion frühestmöglich diagnostizieren zu können. Eine akute Hepatitis C ist therapiepflichtig (Interferon), um den mit hoher Wahrscheinlichkeit chronischen Verlauf der Erkrankung zu unterbinden. Die Infektionsübertragung bei Tätowierungen und Piercings ist bei Hepatitis C, im Gegensatz zu Hepatitis B, nicht klar abschätzbar. Bei 10-40% der Erkrankten ist der Übertragungsweg nicht nachvollziehbar und daher der genaue Risikofaktor der Übertragung von Hepatitis C nicht einschätzbar. Die Infektiosität besteht solange sich die Viren im Körper vermehren - und nachdem die meisten der Hepatitis C Erkrankungen einen chronischen Verlauf nehmen, bleiben infizierte Personen über Jahre hinweg eine Infektionsquelle. Die Inkubationszeit beträgt im Extrem 15-150 Tage, im Mittel 40-50 Tage. Klinik: Nachdem Hepatitis C mit minimalen klinischen Symptomen verläuft - nur etwa 15% der Infizierten zeigen eine typische Symptomatik - sind viele Befunde Zufallsbefunde, da die Betroffenen gar nicht um ihre Erkrankung wissen. Typische Erscheinungsbilder sind Müdigkeit, grippeähnliche Symptome. Ikterus - also Gelbsucht - tritt nur ganz selten auf. Ein fulminanter Verlauf ist bei der Hepatitis C nicht bekannt. Bei 70 - 100% der Patienten kommt es zu chronischen Verlaufsformen, die oft erst bei Auftreten von Komplikationen entdeckt werden. 20 - 35% der chronischen Verläufe enden in einer Leberzirrhose und davon wiederum müssen 1-5% mit einem hepatozellulärem Karzinom rechnen. Die Zeitdauer bis zum Auftreten erster Symptome nach erfolgter Infektion beträgt etwa 10 Jahre, bis zur Leberzirrhose 20-30 Jahre, wobei Männer einem höheren Risiko unterliegen und ein erhöhter Alkoholkonsum den Verlauf beschleunigt. Eine Impfung gegen Hepatitis C gibt es derzeit nicht. Die gegenwärtig im Versuchsstadium befindlichen Impfstoffe wirken nicht vorbeugend, scheinen aber den schweren chronischen Verlauf der Krankheit verhindern zu können. Wann und ob ein Impfstoff jemals auf den Markt kommen wird, ist derzeit noch nicht vorhersehbar. Hepatitis C ist meldepflichtig. HIV Prävention einer HIV-Infektion im medizinischen Arbeitsumfeld Die Möglichkeit einer HIV-Übertragung im Rahmen der Patientenversorgung ist abschätzbar und wie Untersuchungen zeigen, gering. Trotzdem ist im Umgang mit potentiell infektiösem Material höchste Vorsicht geboten. Prävention ist nicht nur eine Maßnahme des Dienstnehmers sondern auch des Dienstgebers. Die Möglichkeit einer HIV-Übertragung im Rahmen der Patientenversorgung ist abschätzbar und wie Untersuchungen zeigen, gering. So liegt z.B. das Risiko nach einer Blutexposition von Schleimhäuten bei 0,03%. Die Indikationsliste für eine HIV-PEP weist klar auf die Infektionswahrscheinlichkeit bei verschiedenen Gegebenheiten hin und zeigt deutlich, wo die Hauptgefahr liegt: in der perkutanen Exposition mit Nadeln, Skalpellen oder Lanzetten, die mit Blut eines nachweislich HIV-positiven Patienten kontaminiert sind. Dabei liegt das Übertragungsrisiko bei etwa 0,3% [HCV 3%, HBV 30%!]. Verletzungen mit kontaminierten Hohlraumnadeln sind gefährlicher als solche mit chirurgischen Nadeln. Strategien der Prävention 1. Auf der Gesetzesebene Gemäß Arbeitnehmerschutzgesetz besteht die Verpflichtung des Arbeitgebers, für die Information der Arbeitnehmer über die Gefahren für Sicherheit und Gesundheit sowie über die Maßnahmen zur Gefahrenverhütung nachweislich und wiederholt Sorge zu tragen. Des Weiteren sind geeignete Schutzmaßnahmen anzuwenden. 2. Auf der Handlungsebene Bewusstmachen von risikoreichen Aktivitäten und Situationen (z.B. "Recapping"; das Drücken von weiteren Nadeln in einen bereits vollen Abfallbehälter; falsche Entsorgung in einen Plastiksack, etc.), Vermeidung derselben soweit möglich und Training von "sicheren Handlungsabläufen" unter Anwendung aller gebotenen Schutzmaßnahmen (z.B. strenge Einhaltung der Hygienerichtlinien; obwohl jede Blut- oder Serumprobe als potentiell infektiös anzusehen ist, müssen Proben von HIV-infizierten Personen gekennzeichnet sein; es ist dafür zu sorgen, dass bei Kenntnis eines HIV-positiven Serostatus eines Patienten das untersuchende, bzw. weiterbehandelnde Personal darüber, soweit erforderlich, unterrichtet wird; Einhaltung der Meldepflicht bei AIDS; klare Vorgangsweise nach Zwischenfällen mit menschlichem Blut oder anderen möglicherweise infektiösen Körperflüssigkeiten). 3. Auf der Materialebene Das jeweils am letzten Stand der Technik befindliche Material für die Expositionsprophylaxe sollte vom Arbeitgeber bereitgestellt werden. Der Arbeitnehmer verpflichtet sich dieses sachgemäß zu verwenden und einzusetzen. (z.B. Adaptersysteme; Sicherheitskanülen die nach der Benutzung die Nadelspitze "entschärfen", indem ein stumpfer Metallstift über die Spitze hinausragt; geeignete Entsorgungsbehälter mit breiter Öffnung und einem festen Stand; flüssigkeitsdichte Operationsmäntel, speziell verstärkte Operationshandschuhe; Masken, Schutzbrillen, etc.) Epilog: Derzeit leben in Österreich etwa 12.000 HIV-infizierte Menschen. Ein erster Gipfel hoher Infektiosität liegt in der Zeit zwischen Infektion und Serokonversion. Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen immer als infektiös zu betrachten ist ein wichtiger Ansatz in der Prävention. Des weiteren gibt es keine Hinweise dafür, dass das Wissen um den HIV-Status eines Patienten das Risiko von akzidentiellen Expositionen vermindert. Übertragungen im Krankenhaus oder in der Arztpraxis sind äußerst selten. In Österreich gab es seit den ersten HIV-Patienten vor 20 Jahren bereits mehrere hundert Stichverletzungen beim Personal, das HIV-Patienten betreut, eine einzige Infektion ist dabei angegangen. Betroffen war ein Arzt, der sich beim Zurückstecken der Schutzkappe auf die Kanüle in den Daumen gestochen hatte, also bestehende Hygienevorschriften missachtet hat. Worst case- Szenario: Jeder Arzt, auch der Betriebsarzt unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Ein positives Testergebnis darf er dem Arbeitgeber folglich nicht mitteilen. Dem betroffenen Arbeitnehmer muss das Testergebnis im Rahmen einer Aufklärung und sofortigen Beratung persönlich mitgeteilt werden und die Möglichkeiten einer Krisenintervention sollten vorhanden sein. Bei der Bewerbung um einen Arbeitsplatz muss nicht über eine bestehende HIV-Infektion Auskunft erteilt werden. Postexpositionelle Prophylaxe (PEP) bei HIV Eine Initiative der Österreichischen AIDS-Gesellschaft Angesichts der schwerwiegenden Konsequenzen einer HIV-Infektion wurde seit 1989 bei Gefahr einer Infektion im beruflichen Alltag die postexpositionelle Einnahme von Zidovudine empfohlen. Die Verfügbarkeit neuer antiretroviraler Substanzen hat eine Aktualisierung der Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe (PEP) und eine Indikationserweiterung auf nicht-berufliche Exposition notwendig gemacht. Grundsätzlich gilt: je größer die Virenmenge und je länger die infektiösen Flüssigkeiten auf Wunden, geschädigte Haut oder Schleimhaut / Bindehaut einwirken, desto höher wird die Wahrscheinlichkeit der Übertragung. Indikationen für eine HIV-PEP: nicht jeder berufliche Risikokontakt führt zu einer HIV-Übertragung. Ist der Serostatus der Indexperson nicht bekannt, sollte eine Empfehlung für eine HIV-PEP zurückhaltend gehandhabt werden. Gegebenenfalls kann eine HIV-PEP begonnen werden, bis durch Einlangen der Befunde der Serostatus der Indexperson geklärt ist und über die weitere Vorgehensweise entschieden werden kann. Bei Stich-/Schnittverletzungen im Zusammenhang mit HIV-hältigem Material, Schleimhautkontakt oder Hautkontakt bei gleichzeitig bestehendem Hautekzem, frischer Wunde oder sichtbaren Verletzungen ist eine HIV-PEP indiziert. Bei allen fraglichen HIV-Expositionen ohne bzw. mit geringem Risiko wie z.B. Kontakt von infektiösem Material mit intakter Haut kann von einer HIV-PEP abgesehen werden. Wann sollte mit der HIV-PEP begonnen werden: · im Idealfall innerhalb von 1-2 Stunden, möglichst binnen 36-48 Stunden. (Die Präparate CombivirÒ und KaletraÒ sind auf der 1. Medizinischen Abteilung vorrätig) · bei gesicherter, relevanter Exposition: Beginn auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich ("akute HIV-Infektion"). Dauer und Medikation der PEP: 4 Wochen mit CombivirÒ 2 x 450 mg täglich (= Retrovir + Epivir) und KaletraÒ 2 x 300 mg täglich (= Lopinavir) Hepatitis B - Impfung: aktive und passive Hepatitis B Impfung, bzw. Auffrischungsimpfung sind angezeigt, wenn kein Impfschutz vorhanden ist. Eine passive Immunprophylaxe kann mittels humaner Immunglobuline (möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Exposition) erfolgen. Die Dosierung liegt für HepatectÒ bei 6-10 IE / kg Körpergewicht iv. Tetanusimpfung: wenn eine entsprechende Indikation gegeben ist. Laborkontrollen: · Kontaktperson: ist der Serostatus nicht bekannt, muss eine Einverständniserklärung zur Bestimmung der HIV-Ak und Hepatitis B-und C- Ak eingeholt werden. · beim Betroffenen siehe Schema Zeitpunkt HIV-Ak PCR-HIV HEPATITIS B/C BB, Chemie, Harn Baseline + optional + + 2 Wochen optional + bei PEP 4 Wochen optional + 6 Wochen optional + 3 Monate + + 6 Monate + + 12 Monate + + Nebenwirkungen: CombivirÒ: Anaemie, Leukopenie, Myopathien, äußerst selten gastrointestinale Beschwerden. KaletraÒ (muss im Kühlschrank gelagert werden und die Einnahme sollte mit oder unmittelbar nach dem Essen erfolgen): Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden, Diarrhoe, Beeinträchtigung des Fett- und Kohlehydratstoffwechsels (Anstieg von Triglyceriden, Cholesterin, Insulinresistenz) Bei bestehender Schwangerschaft im ersten Trimenon sollte eine PEP nur nach unmittelbarer Rücksprache mit einem HIV-Spezialisten erfolgen. Im zweiten und dritten Trimenon können CombivirÒ und KaletraÒ bei entsprechendem Risiko unbedenklich gegeben werden. Während der gesamten Schwangerschaft besteht eine unbedingte Kontraindikation für StocrinÒ. Begleitmedikation: nicht erlaubt sind Rifampicin (RifoldinÒ, RimactanÒ), Terfenadin (TriludanÒ), Cisaprid (PrepulsidÒ), Alprazolam (XanorÒ), Triazolam (HalcionÒ), Midazolam (DormicumÒ). Ersatzmedikation: sind bei der HIV-positiven Kontaktperson Resistenzen gegen eines oder mehrere dieser Medikamente bekannt, muss die PEP-Therapie entsprechend modifiziert werden. Dr. Peter Traxler Betriebsarzt Für Anfragen im NOTFALL steht die Immunambulanz des Otto-Wagner-Spitals, täglich von 0-24 Uhr unter der Telefonnummer 01/91060-42710 zur Verfügung. >>nach oben<<